Приложение N 6. Анкета получателя поддержки

Приложение N 6
к Программе

                              Анкета

                       получателя поддержки

     I. Общая    информация   о    субъекте    малого    или     среднего

предпринимательства - получателе поддержки ______________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование субъекта малого или среднего предпринимательства)

                                               (дата оказания поддержки)

_________________________________________________________________________

               (ИНН получателя поддержки), (отчетный год)

_________________________________________________________________________

   (система налогообложения получателя), (сумма оказанной поддержки,

                                                            тыс. руб.)

_________________________________________________________________________

  (субъект Российской Федерации), (основной вид деятельности, в котором

                                            оказана поддержка) по ОКВЭД)

     II. Вид оказываемой поддержки:

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

1.

Минэкономразвития России

Гранты на создание малой инновационной компании

Субсидия действую щим инноваци онным компаниям

Грант начина ющему малому предпри ятию

Микро-финансовый займ

Поручительство гарантий-ного фонда

Лизинг оборудования

Поддержка экспортно-ориентиров анных субъектов МСП

Субсидия на повышение энергоэффек - тивности

Размещение в бизнес-инкубаторе или Технопарке* кв. м

N п/п

Федеральный орган исполнительной власти, реализующий программу поддержки/ госкорпорация

Мероприятия, реализуемые в рамках программ (указывается объем оказанной поддержки, тыс. руб.)

2.

Минздравсоцразвития России

Выплата безработным гражданам, открывающим собственное дело (58,8 тыс. руб.)

3.

Минсельхоз России

Субсидии гражданам, ведущим личное подсобное хозяйство, по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии КФХ и ИП по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии с/х потребительским кооперативам по кредитным договорам, заключенным:

Субсидии на поддержку отдельных отраслей сельского хозяйства

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет (приобретение с/х техники и т.п.)

на срок до 5 лет (туризм)

на срок до 5 лет (на приобрете ние машин и других устройств, утвержден ных Минсельх озом России)

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

на срок до 2 лет

на срок до 5 лет

на срок до 8 лет

4.

Минобрнауки России

Програм - ма "Старт"

Программа "Умник"

Программа "Энерго сбережение"

Программа "ФАРМА"

Программа "Софт"

Программа "ЭКСПОРТ"

НИОКР по приоритетным направлениям развития науки и техники, направленных на реализацию антикризисной программы Правительства РФ

НИОКР по практическому применению разработок, выполняемых в научно-образовательных центрах

Выполнение НИОКР малыми инновацио нными компаниями в рамках международных программ ЕС

5.

ГК "Внешэкономбанк" (через АО "МСП Банк")

Цели оказания поддержки/ виды поддержки

Кредит банка

Микрозайм

Имущество в лизинг

Факторинго вые услуги

Иное

Модернизация производства и обновление основных средств

Реализация инновационных проектов

Реализация энергоэффективных проектов

____________________

     * Указывается площадь помещений, предоставленных в аренду.

     III.  Основные  финансово-экономические показатели субъекта малого и

среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января года (год оказания поддержки)	на 1 января года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января года (второй год после оказания поддержки)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг), без учета НДС	тыс. руб.
2.	Отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами)	тыс. руб.
3.	География поставок (кол-во субъектов РФ, в которые осуществляются поставки товаров, работ, услуг)	ед.
4.	Номенклатура, производимой продукции (работ, услуг)	ед.
5.	Среднесписочная численность Работников (без внешних совместителей)	чел.
6.	Среднемесячная начисленная заработная плата работников	тыс. руб.
7.	Объем налогов, сборов, страховых взносов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов)	тыс. руб.
8.	Инвестиции в основной капитал, всего:	тыс. руб.
9.	Привлеченные заемные (кредитные) средства	тыс. руб.
9.1	из них: привлечено в рамках программ государственной поддержки	тыс. руб.

     IV.    Дополнительные  финансово-экономические  показатели  субъекта

малого и среднего предпринимателя - получателя поддержки:

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	на 1 января года (год, предшествующий оказанию поддержки)	на 1 января года (год оказания поддержки)	на 1 января года (первый год после оказания поддержки)	на 1 января года (второй год после оказания поддержки)
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися экспортом
1.	Объем экспорта, в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы Российской Федерации	тыс. руб.
1.1	Доля объема экспорта в общем объеме отгруженной продукции	%
2.	Количество стран, в которые экспортируются товары (работы, услуги)	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, занимающимися инновациями
1.	Отгружено инновационных товаров собственного производства (выполнено	тыс. руб.
	инновационных работ и услуг собственными силами)
1.1	Доля экспортной инновационной продукции в общем объеме отгруженной инновационной продукции	%
2.	Число вновь полученных патентов на изобретение, на полезную модель, на промышленный образец, использованных в отгруженных инновационных товарах собственного производства, всего:	ед.
2.1	в том числе: на изобретение	ед.
2.2	в том числе: на полезные модели	ед.
2.3	в том числе: на промышленные образцы	ед.
Заполняется субъектами малого и среднего предпринимательства, получившими поддержку по программе энергоэффективности
1.	Оценка экономии энергетических ресурсов	тыс. руб.

     Руководитель организации/___________/________/ _____________________

                              (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи)

     Индивидуальный предприниматель

     М.П.