Приложение N 2. Акт обследования объекта

Приложение N 2

к Порядку

выделения

средств из областного резервного

фонда - фонда чрезвычайных ситуаций

 Согласовано                     Утверждаю

 Начальник управления (отдела)   Глава администрации района,

 по                              города,

 делам ГОЧС района, города,      округа

 округа                          ________________________________

 _______________________________

 (подпись,                        (подпись, фамилия, И.О.)

 фамилия, И.О.)                  "_____" ____________ 200___ г.

 "_____" ____________ 200___ г.

                                 М.П.

 М.П.

                                 Акт

     обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате

    _________________________________________   в  __________________

                                                  (наименование ЧС, дата)

     _______________________________________________________________

                                  (адрес объекта)

                                                 Наименование     объекта

____________________________________________

_______________________________________________________________________

                                                 Собственник      объекта

____________________________________________

_______________________________________________________________________

                  Характеристика  объекта  по    конструктивным элементам

_______________

_______________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

            Характеристика  повреждений  (разрушений)  по  конструктивным

элементам

 ________________________________________________________________________

                    (длина, ширина, высота, м, м2, м3)

                                           Сумма    нанесенного    ущерба

 ________________________________________

 ________________________________________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

________________________              ___________________     ___________

  (Должность)                         (Фамилия, И.О.)         (подпись)

______

(Дата)

Члены комиссии:

________________________              ___________________     ___________

(Должность)                             (Фамилия, И.О.)       (подпись)

______

(Дата)

_________________                     ___________________     ___________

(Должность)                             (Фамилия, И.О.)        (подпись)

_____

(Дата)

________________________              ___________________     ___________

(Должность)                           (Фамилия, И.О.)          (подпись)

_______

(Дата)