Приложение N 2. Заявление об обеспечении средствами, необходимыми для социальной адаптации

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 10 ноября 2015 г. N 1119 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2

к порядку

обеспечения инвалидов средствами, необходимыми им
для социальной адаптации

Форма заявления

Директору (наименование комплексного центра) ________________________________ ________________________________ (Ф.И.О.) от _________________________________, (Ф.И.О. инвалида) проживающего по адресу: ___________________________________________________________________________________________________тел.__________________________ адрес электронной почты:___________

Заявление

Прошу предоставить мне средства социальной адаптации

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование средств адаптации),

предусмотренные:

- индивидуальной программой реабилитации инвалида,

- заключением врачебной комиссии учреждения здравоохранения.

(нужное подчеркнуть).

Приложение : на _______л.

Подпись_______________

Дата__________________