Приложение. Заявление на получение свидетельства о регистрации организации в качестве центра технического обслуживания и ремонта контрольно-кассовой техники

Приложение

к Положению

о порядке регистрации центров технического

обслуживания контрольно-кассовой техники

на территории Владимирской области

Заявление
на получение свидетельства о регистрации организации
в качестве центра технического обслуживания и ремонта
контрольно-кассовой техники

     Заявитель __________________________________________________________

                          (полное и сокращенное наименование

                      и организационно-правовая форма организации)

     ____________________________________________________________________

     Сведения о регистрации______________________________________________

                               (наименование регистрирующего органа,

     ____________________________________________________________________

         дата внесения записи в ЕГРЮЛ, серия и N свидетельства)

     ОГРН   _____________________________________________________________

     ИНН/КПП ______________________________________ ОКПО ________________

     Место нахождения организации _______________________________________

     ____________________________________________________________________

     Почтовый адрес _____________________________________________________

     Телефон/факс _______________________________________________________

     Расчетный счет N _______________________ ___________________________

                                                  (наименование банка)

     ____________________________________________________________________

     Режим работы организации ___________________________________________

     Заявитель в лице ___________________________________________________

                               (ф.и.о., должность руководителя)

     прошу  выдать  свидетельство   на  право  технического  обслуживания

     и ремонта контрольно-кассовой техники следующих моделей:

     1. __________________________________________________________

     2. __________________________________________________________

     3. __________________________________________________________

     4. __________________________________________________________

     Перечень прилагаемых документов:

     1. __________________________________________________________

     2. __________________________________________________________

     3. __________________________________________________________

     4. __________________________________________________________

     5. __________________________________________________________

     6. __________________________________________________________

     7. __________________________________________________________

     8. __________________________________________________________

     Итого документов на _________________ листах ________________

                                                      (дата)

     Документы сданы                              Документы приняты

     _____________ ______________________   ____________________________

       (подпись)         (ф.и.о.)           (подпись, ф.и.о. принявшего)

     М.П.