Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 16 января 2006 г. N 7 приложение N 2 к настоящему Порядку установлено считать приложением N 1

Приложение N 1

к Порядку,

утвержденному постановлением Губернатора Владимирской области

от 24 января 2005 г. N 30

(с изменениями от 16 января 2006 г.)

 ___________________________________________________________________________

         (наименование органа социальной защиты населения )

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

 ---------------------------------------------------------------------------

                         (Фамилия, имя, отчество)

 1. Принадлежность к гражданству:

 гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин,

 лицо без гражданства

 (нужное подчеркнуть)

 2. Адрес места жительства:

 --------------------------------------------------------------------------

 (указывается  почтовый адрес места  жительства, места пребывания,

 фактического проживания)

 --------------------------------------------------------------------------

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 3. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

 ---------------------------------------------------------------------------

       (Фамилия, имя, отчество)

 ---------------------------------------------------------------------------

 (указывается  почтовый  адрес  места  жительства,  места пребывания,

 фактического проживания, телефон)

 ---------------------------------------------------------------------------

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

     В том случае, если законным представителем является юридическое

 лицо, то дополнительно указываются банковские реквизиты учреждения:

 ____________________________________________________________________

 ____________________________________________________________________

 4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату:

 по категории______________________________________________________

             (указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную

             денежную выплату)

 в соответствии с областным законом:_________________________________

                           (указываются статьи, дата и N соответствующего

                            Федерального закона)

                                      /----------------------------\

                                      |---------------+------------|

                                      |               |подпись     |

                                      |  дата         |заявителя   |

                                      \----------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1.________________________________________________________шт. 2.________________________________________________________шт. 3.________________________________________________________шт.

 5.  Обязуюсь  сообщать  о  приобретении  права  на  меры  социальной

 поддержки по другим основаниям

Расписка уведомление

 Заявление и документы

 гр._________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления -------------------------------	Принял
	Дата приема | Подпись заявления | специалиста ----------------+-------------------

----------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

Расписка уведомление

 Заявление и документы

 гр._________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления -------------------------------	Принял
	Дата приема | Подпись заявления | специалиста ----------------+-------------------

----------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)