Приложение N 11. Заявление и решение о продлении срока действия вида на жительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 11
к Административному регламенту

    Образец

                                       Руководителю УФМС (ОФМС)

                            ____________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации)

                               Заявление*

     Прошу продлить срок действия вида  на  жительство  мне  и/или  моему

сыну, моей  дочери,  моему  усыновленному  ребенку/ребенку,  над  которым

установлена   моя   опека   (попечительство)/ребенку,     находящемуся на

государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

    Имеющийся вид на жительство был выдан ______________________________

________________________________________________________________________

       (дата и номер принятия решения, орган, принявший решение)

    О себе сообщаю следующие сведения:

    1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) ___________________

________________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества  указать  прежние  фамилию,

________________________________________________________________________

имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия  и имя пишутся  буквами

________________________________________________________________________

русского  и  латинского  (в соответствии  с  документом,  удостоверяющим

                          личность) алфавитов)

    2. Число, месяц, год и место рождения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

    3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в

настоящее время (имели прежде) _________________________________________

________________________________________________________________________

        (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

    4. Пол _____________________________________________________________

                                (мужской, женский)

    5. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                            (номер и серия документа,

________________________________________________________________________

                           кем и когда выдан)

    6. Адрес проживания, телефон _______________________________________

    7. Семейное положение        _______________________________________

                                  (женат (замужем), холост (незамужняя),

________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

     8.   Члены   семьи,   имеющие    вид    на       жительство, включая

несовершеннолетних  детей   (в   том   числе   усыновленных,   опекаемых,

находящихся на попечении):

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы

    9. Место работы (учебы), занимаемая должность ______________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     10. Вид  и  величина  дохода  за  период  проживания  на  территории

Российской Федерации с 1 января по  31  декабря  года,  предшествовавшего

дате обращения с заявлением:

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты
или доходы (указать какие)	______________________
____________________________________	______________________
____________________________________	______________________

    11. Были ли Вы  осуждены вступившим в законную силу приговором  суда

за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо  преступления,

рецидив которого  признан  опасным  за  период  с  даты  получения  вида

на жительство                  _________________________________________

                                   (если да, то сколько раз и когда)

    12. Имеете ли Вы непогашенную  или неснятую судимость за  совершение

тяжкого  или  особо  тяжкого   преступления  на  территории   Российской

Федерации либо за ее пределами _________________________________________

                                   (если да, то сколько раз и когда)

    13. Привлекались   ли   Вы  к  административной  ответственности  за

нарушение законодательства  Российской  Федерации  в  части  обеспечения

режима  пребывания   (проживания)  иностранных  граждан   в   Российской

Федерации                      _________________________________________

                                   (если да, то сколько раз и когда)

    14. Не больны ли Вы заболеванием, вызываемым вирусом  иммунодефицита

человека, наркоманией,  инфекционным заболеванием, которое  представляет

опасность для окружающих       _________________________________________

                                      (если да, то каким именно)

    15. Не выезжали ли Вы  в  период  проживания  за  пределы Российской

Федерации, если выезжали, то укажите когда, с какой целью, на какой срок

и в какое государство          _________________________________________

                                               (да, нет)

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

     Я предупрежден(а), что в продлении вида  на  жительство  может  быть

отказано либо имеющийся  вид  на  жительство  может  быть   аннулирован в

случаях,  предусмотренных  статьей  9  Федерального  закона  "О  правовом

положении иностранных граждан в Российской Федерации".

     Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"___" _________ 20__ г.   ______________________________________________

(дата подачи заявления)   (подпись заявителя проставляется в присутствии

                                         должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "___" _________ 20__ г.

    Правильность заполнения  заявления проверил,  заявление  подписано в

моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю ____________

                                (должность, специальное звание, фамилия,

________________________________________________________________________

               инициалы уполномоченного должностного лица,

________________________________________________________________________

                   принявшего заявление и документы)

______________________________

* Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров) без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым. При обращении законного представителя в пункте 1 заявления указываются также фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего или недееспособного иностранного гражданина, в отношении которого подается заявление.

                                        Утверждаю

                                   Руководитель* _______________________

                                          (наименование территориального

                                   _____________________________________

                                                органа ФМС)

                                   _____________________________________

                                           (специальное звание)

                                   _____________________________________

                                      (подпись)     (фамилия, и.о.)

                                          "___" _________ 20__ г.

                                                  М.П.**

                                Решение

    Продлить вид на жительство/отказать в  продлении/аннулировать вид на

жительство (ненужное зачеркнуть) на основании __________________________

________________________________________________________________________

(результаты  проверок  по  учетам,  сведенения# других  заинтересованных

                                органов)

_________________________________________________________    ___________

(должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника)     (подпись)

"Согласен"

Руководитель ____________________________________

                 (наименование подразделения

_________________________________________________

       территориального органа ФМС России)

____________________________________  ___________

(специальное звание, фамилия, и. о.)   (подпись)

"___" _________ 20__ г.

Вид на жительство

серия _________________ номер ___________________

продлен до

_________________________________________________

Дата продления "___" _________ 20__ г.

________________________________________________________________________

 (должность, специальное звание, фамилия, и.о. сотрудника)  (подпись)

______________________________

* В случае подписания решения заместителем, которому предоставлено право подписи, указывается его должность, фамилия, имя, отчество и специальное звание.

** Проставляется гербовая печать территориального органа ФМС России.