Приложение N 6. Подписной лист

Приложение N 6

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

Подписной лист

 ____________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, населенного пункта, где

         проводится сбор подписей участников референдума)

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативную  группу,

 выступившую   с   инициативой  проведения   областного   (местного

 референдума) с вопросом (вопросами)

 "_________________________________________________________________"

  и зарегистрированную _____________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего регистрационное

                       свидетельство)

  Регистрационное свидетельство N ______, выданное "____"_________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожде- ния	Адрес места жительс- тва	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяюще го его документа	Подпись избирате- ля	Дата внесе- ния подпи- си
1. 2. 3.

 Подписной лист удостоверяю______________________________________________

                            (Ф.И.О., год рождения, адрес  места жительства,

 _________________________________________________________________________                               __

 серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

 __________________________________________________________________________

                       собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

         Уполномоченный представитель инициативной группы

 ___________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

 ___________________________________________________________________________

   документа уполномоченного представителя группы по проведению референдума)

 _____________________________________________________________________________

      (Подпись и дата)