Приложение. Справка о полученных государственным гражданским служащим владимирской области доходах и принадлежащем ему на праве собственности имуществе, являющихся объектами налогообложения, об обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Владимирской области

Приложение

к Положению

Справку принял ______________________ 200__ года (дата) __________________________________ (фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего справку) __________________________________

В _____________________________________ (наименование государственного органа) ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

Справка
о полученных государственным гражданским служащим владимирской области
доходах и принадлежащем ему на праве собственности имуществе, являющихся
объектами налогообложения, об обязательствах имущественного характера
государственного гражданского служащего Владимирской области

Справку заполнил _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Замещаемая должность __________________________________________________

1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный период с 1 января по 31 декабря 200__ года

Вид дохода

Величина дохода (в рублях) <*>

Доход по основному месту работы

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

Доход от ценных бумаг и долей участия в уставных капиталах организаций

Иные доходы (указать вид дохода) 1) 2) 3)_

Общий доход за отчетный период

_____________________________________ <*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ, принадлежащем на праве собственности, по состоянию на 31 декабря 200__ года

2.1. Недвижимое имущество

Вид и наименование имущества

Основание приобретения <*>

Вид собствен- ности <**>

Площадь (кв. м)

Место нахождения

Земельные участки <***> 1) 2) 3)_

Жилые дома 1) 2) 3)_

Квартиры 1) 2) 3)_

Дачи 1) 2) 3)_

Иное недвижимое имущество 1) 2) 3)_

____________________________________________ <*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <**> Указывается вид собственности (частная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется справка. <***> Указывается вид земельного участка (пая, доли) - под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

Вид, марка и год выпуска транспортного средства

Основание приобретения <*>

Вид собственности <**>

Место регистрации

1) 2) 3)_

___________________________________________ <*> Указываются основание приобретения (покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизит (дата, номер) соответствующего договора или акта. <**> Указывается вид собственности (частная, общая), для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество, для долевой собственности указывается доля лица, о котором заполняется справка.

2.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках и иных кредитных организациях

Наименование и адрес банка или кредитной организации

Вид и валюта счета<*>

Дата открытия счета

Номер счета

Остаток на счете <**> (тыс. руб.)

1) 2) 3)_

__________________________________________ <*>Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета. <**> Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.4 Ценные бумаги 2.4.1. Акции и иное участие в уставном капитале коммерческих организаций

Наименование и организационно - правовая форма организации<1>

Место нахождения организации (адрес)

Уставный капитал (тыс. рублей) <2>

Доля участия, % (стоимость в рублях) <3>

Основания участия <4>

1) 2) 3)_

2.4.2. Иные ценные бумаги

Вид ценной бумаги <5>

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номиналь- ная величина обяза- тельств (тыс. руб.)

Общее количество

Общая стоимость в рублях <6>

1) 2) 3)_

Итого по разделу 2.4. "Ценные бумаги": суммарная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в уставных капиталах коммерческих организаций __________________ (тыс. руб.)

<1> Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие). <2> Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <3> Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций. <4> Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта. <5> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в уставном капитале коммерческих организаций". <6> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида, исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

3. ОБЯЗАТЕЛЬСТВА ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА 3.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании

Вид недвижимого имущества <1>

Собственник имущества

Вид и срок пользова- ния <2>

Основание пользования <3>

Место нахождения

Площадь, кв. м

1) 2) 3)_

3.2. Прочие обязательства <4>

Содержание обязательств <5>

Кредитор (должник) <6>

Основание возникно- вения <7>

Сумма обязательст- ва (тыс. руб.) <8>

Срок обязательс- тва

Условия обязате- льства <9>

1) 2) 3)_

_____________________________________ <1> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие). <2> Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования. <3> Указываются основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <4> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату. <5> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие). <6> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес. <7> Указываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта. <8> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату. <9> Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

Подпись государственного

гражданского служащего __________________ ____________

(дата)