Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение

к Порядку

предоставления молодой семье - участнице

целевой программы "Обеспечение жильем

молодых семей Петушинского района

на 2008 - 2010 годы" дополнительной

социальной выплаты при рождении (усыновлении)

одного ребенка

Главе Петушинского района

Заявление
о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Прошу предоставить дополнительную социальную выплату при рождении (усыновлении) одного ребенка в рамках целевой программы "Обеспечение жильем молодых семей Петушинского района на 2008 - 2010 годы".

1. Супруг ___________________________________________________________

(ф. и. о., паспортные данные)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Супруга__________________________________________________________

(ф. и. о., паспортные данные)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

2. Адрес регистрации: _________________________________________________

____________________________________________________________________ __

3. Контактные телефоны:_______________________________________________

4. При помощи средств социальной выплаты приобретено жилое помещение по адресу:________________________________________________________________

_______________________________

(дата приобретения)

5. Банковские реквизиты счета (счетов) для перечисления средств дополнительной социальной выплаты: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Основание для предоставления дополнительной социальной выплаты - рождение (усыновление) ребенка: ______________________________________________________________________

(ф. и. о., дата рождения)

____________________________________________________________________ ______________________________

(реквизиты свидетельства о рождении ребенка или документа об усыновлении)

____________________________________________________________________ ______________________________

Назначение дополнительной социальной выплаты (нужное подчеркнуть): для компенсации затраченных собственных средств на приобретение жилья, на строительство индивидуального жилого дома, для погашения части ипотечного жилищного кредита или займа, полученного на приобретение жилья или строительство индивидуального жилого дома, частичная оплата которого

производилась за счет средств социальной выплаты.

С порядком предоставления дополнительной социальной выплаты молодым семьям при рождении (усыновлении) одного ребенка ознакомлен (ны):

Супруг:_______________ ________________________ ______________

(подпись) (ф.и.о.) (дата)

Супруга:_______________ ________________________ ______________

(подпись) (ф.и.о.) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

"___" _______________ 20 ___ г.

_____________________ __________________________ ___________________

(должность лица, (подпись, дата) (расшифровка подписи)

принявшего заявление)