Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

Подписной лист

 ____________________________________________________________________

   (наименование муниципального образования, населенного пункта)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом

 ____________________________________________________________________

        (наименование выборной должности, выборного органа)

 ___________________________________________________________________

  гражданина Российской Федерации     ______________________________,

                                      (Ф.И.О.)

 родившегося ________________________________________________________,

              (дата рождения)

 работающего__________________________________________________________,

            (наименование организации, занимаемая должность)

 проживающего в________________________________________________________

                              (наименование населенного пункта)

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожде- ния	Адрес места жительст- ва	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяюще- го его документа	Подпись избирателя	Дата внесе- ния подпи- си
1. 2. 3.

 Подписной лист удостоверяю_____________________________________________

                           (Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства,

 _______________________________________________________________________

 серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

 ________________________________________________________________________

                       собиравшего подписи)

 (Подпись и дата)

 Кандидат ________________________________________________________________

         (наименование выборной    должности или выборного законодательного

                    (представительного) органа, ФИО)

 (Подпись и дата)