Приложение. Заявка для размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг

Приложение

к Положению

об уполномоченном органе на осуществление функций

по размещению заказов для муниципальных заказчиков

Согласовано:

      _______________________________________________

      (Ф.И.О., должность и подпись согласующего лица)

Заявка
для размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг

1. Муниципальный заказчик:

1.1. Наименование ________________________________________________

__________________________________________________________________

1.2. Место нахождения ____________________________________________

1.3. Почтовый адрес ______________________________________________

1.4. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________

1.5. Контактный телефон __________________________________________

2. Источник финансирования заказа ________________________________

                                    (указать уровень бюджета/

                                       внебюджетные средства)

3. Предмет муниципального контракта ______________________________

__________________________________________________________________

    (наименование поставляемых товаров, выполняемых работ,

                        оказываемых услуг)

N п/п	Наимено- вание товара (работ, услуг)	Кол-во (объем) с указанием единицы измере- ния	Функцио- нальные характе- ристики	Срок гарантии, объем гарантии	Условия гарантий- ного и послега- рантийного обслужи- вания	Требо- вания к качеству (соответ- ствие стандар- там)	Требова- ния к упаковке, хранению (для поставок товаров)	Другие требования

4. Место поставки (выполнения работ, оказания услуг) _____________

5. Условия поставки (выполнения работ, оказания услуг) ___________

6. Сроки поставки (выполнения работ, оказания услуг) _____________

1 квартал (дата, период)	2 квартал (дата, период)	3 квартал (дата, период)	4 квартал (дата, период)

7. Форма оплаты __________________________________________________

                (наличный, безналичный расчет, аванс, без аванса)

8. Сроки оплаты __________________________________________________

                     (по факту поставки, рассрочка платежа)

9. Порядок оплаты ________________________________________________

                 (наличие оформленных актов приема-передачи, актов

                       выполненных работ, оказанных услуг

__________________________________________________________________

       товарно-транспортных накладных, доверенности и т.д.)

10. Начальная (максимальная) цена контракта (цена лота) __________

Цена  контракта  сформирована  с учетом следующих расходов (нужное

подчеркнуть):

-  на  транспортировку,  разгрузку,  страхование,  уплату налогов,

сборов, др. обязательных платежей.

11. Критерии оценки  конкурсного  предложения (в случае размещения

заказа  путем  проведения  конкурса):  нумеруются в зависимости от

убывания приоритетности критерия оценки:

N ___ Функциональные   характеристики   (потребительские  свойства

товара, работы, услуги);

N ___ Расходы  на  эксплуатацию  товара  (не  более ____ % от цены

контракта или иное) _____________________________________________;

N ___ Расходы  на  техническое обслуживание товара (не более ___ %

от цены контракта или иное) _____________________________________;

N __ Сроки (периоды) поставки (в пределах сроков, указанных в п. 8

заявки);

N ___ Срок предоставления гарантии качества товара (работ, услуг);

N ___ Объем   предоставления   гарантии  качества  товара  (работ,

услуг);

N ___ Цена контракта;

N ___ Другие  критерии  в  соответствии  с  законодательством РФ о

размещении заказов _______________________________________________

__________________________________________________________________

12. Преимущества _________________________________________________

                (указываются преимущества, предоставленные органам

__________________________________________________________________

  уголовно-исполнительной системы и (или) организации инвалидов)

13.  Обеспечение  заявки  на  участие  в  торгах  от  2  до  5% от

начальной    (максимальной)    цены    контракта    (цены   лота):

устанавливается  в  размере  ____ %,  не  устанавливается  (нужное

подчеркнуть).

14.  Обеспечение  исполнения  муниципального  контракта  до 30% от

начальной    (максимальной)    цены    контракта    (цены   лота):

устанавливается  в  размере  ____ %,  не  устанавливается  (нужное

подчеркнуть).

15. Примечания____________________________________________________

__________________________________________________________________

"_______" ___________ 200_ г.

__________________________________________________________________

          должность         подпись         расшифровка

                      М.П.