Приложение N 1. Заявление о назначении мер социальной поддержки

Приложение N 1

к постановлению

Губернатора Владимирской области

от 6 октября 2008 г. N 701

                                  В территориальный ОСЗН по ____________городу (району)

                                                ДСЗН администрации Владимирской области

Заявление
о назначении мер социальной поддержки

1. (Ф.И.О.) _______________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.) __________________________________________________________________________

Проживающий по адресу _____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то указываются банковские реквизиты учреждения: _____________________________________________________________

3. Прошу назначить мне меры социальной поддержки: ежемесячную денежную выплату, компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг (нужное- подчеркнуть) по категории _______________________________________________ .

4. Денежные выплаты прошу перечислять _____________________________________________

К заявлению прилагаю подлинники и (или) ксерокопии следующих документов

1. паспорт

2. льготные удостоверения

3. справку о составе семьи и характеристики жилого помещения

4. квитанции об оплате ЖКУ за предыдущий месяц

5. иные документы

Подлинники и (или) ксерокопии документов прилагаю на _____________ листах.

5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Я уведомлен, что за предоставление ложных сведений может наступить ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Да