Приложение N 2. Форма заявления на оформление охранного обязательства, охранного договора

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 25 октября 2010 г. N 1150 настоящее приложение дополнено приложением 2

Приложение 2

к административному регламенту

Государственной инспекции по охране

объектов культурного наследия

администрации Владимирской области

исполнения государственной функции

по оформлению охранных документов

с собственниками и пользователями

объектов культурного наследия

Форма
заявления на оформление охранного обязательства, охранного договора

              (для юридических лиц на бланке организации)

Начальнику Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия администрации Владимирской области В.И. Нефедову _____________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица) паспорт (для физических лиц) серия _______ N ________ _____________________________________________________ (кем и когда выдан) место регистрации ___________________________________ юридический адрес, банковские реквизиты (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) _____________________________________________________ в лице представителя (в случае представительства) ____________________________________________________, (Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________ (наименование документа, ____________________________________________________, подтверждающего полномочия представителя, с указанием реквизитов) контактный телефон __________________________________

                               заявление

Прошу оформить охранное обязательство (охранный договор) на помещения, расположенные по адресу: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

_______________________ _______________ _____________________

(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)

руководителя

организации - для

юридических лиц)

М.П.

(оборотная сторона заявления)

Приложения:

1. Копия учредительного документа организации-заявителя (устава,

положения) на ___ л.

2. Копия приказа о назначении руководителя организации или

доверенность, выданная лицу, уполномоченному подписывать соответствующие

документы от имени организации.

3. Копия свидетельства о внесении в Единый государственный реестр

юридических лиц (индивидуальных предпринимателей).

4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе (ИНН).

5. Копия паспорта гражданина Российской Федерации (копии паспортов).

6. Копия документа, подтверждающего возникновение права пользования

объектом культурного наследия (помещениями в объекте), - при наличии.

7. Копия технического паспорта объекта.

Дата и номер регистрации заявления

от _____________ N ______