Приложение 3. Форма заявления на оформление охранного обязательства на земельный участок

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 25 октября 2010 г. N 1150 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3

к административному регламенту

Государственной инспекции по охране

объектов культурного наследия

администрации Владимирской области

исполнения государственной функции

по оформлению охранных документов

с собственниками и пользователями

объектов культурного наследия

Форма
заявления на оформление охранного обязательства на земельный участок

              (для юридических лиц на бланке организации)

Начальнику Государственной инспекции по охране объектов культурного наследия администрации Владимирской области В.И. Нефедову _____________________________________________________ (Ф.И.О. заявителя или наименование юридического лица) паспорт (для физических лиц) серия _______ N ________ _____________________________________________________ (кем и когда выдан) место регистрации ___________________________________ юридический адрес, банковские реквизиты (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) _____________________________________________________ в лице представителя (в случае представительства) ____________________________________________________, (Ф.И.О.) действующего на основании ___________________________ (наименование документа, ____________________________________________________, подтверждающего полномочия представителя, с указанием реквизитов) контактный телефон __________________________________

                                 заявление

Прошу оформить охранное обязательство на земельный участок (участок водного объекта) (нужное подчеркнуть), в пределах которого располагается объект археологического наследия.

Адрес участка: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

_______________________ _______________ _____________________

(наименование должности (подпись) (расшифровка подписи)

руководителя организации - для юридических лиц)

М.П.

(оборотная сторона заявления)

Приложения:

1. Копия учредительного документа организации-заявителя (устава,

положение) на ____ л.

2. Копия приказа о назначении руководителя организации или

доверенность, выданная лицу, уполномоченному подписывать соответствующие

документы от имени организации.

3. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина.

4. Копия документа, подтверждающего возникновение права пользования

земельным участком (участком водного объекта): копия договора аренды

(пользования) земельного участка или копия дополнительного соглашения к

договору аренды земельного участка; копия судебного решения о признании

права собственности на земельный участок.

5. Копия кадастрового плана участка.

Дата и номер регистрации заявления

от _____________ N ______