Приложение. Анкета кандидата на персональную премию администрации района "Золотое будущее района"

Приложение

Анкета
кандидата на персональную премию администрации района "Золотое будущее района"

 1. Фамилия, Имя, Отчество __________________________________________

 2. Место обучения, работы: _________________________________________

 3. Пол __________

 4. Дата рождения ___________________________________________________

 5. Домашний адрес и телефон ________________________________________

 ____________________________________________________________________

 6. Паспортные данные (свидетельство о рождении) ____________________

 ____________________________________________________________________

             (номер, серия документа, дата выдачи, кем выдан)

 7. Номинация _______________________________________________________

 8. Кандидатура _____________________________________________________ рекомендована

                                 (Ф.И.О.)

 ____________________________________________________________________

                  (наименование учреждения, организации)

Руководитель

учреждения (организации)        ___________     ________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

МП