Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 1

к Порядку

согласования переустройства

и (или) перепланировки

нежилого помещения

                                     В ___________________________________________

                                      (наименование органа местного самоуправления

                                                       муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

 от______________________________________________________________________________

             (указывается собственник, либо арендатор нежилого помещения)

 ________________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________________

 Примечание: Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

 документа удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства,

 номер телефона.

 Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес

 места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного

 представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,

 удостоверяющего эти правомочия.

 Место нахождения нежилого помещения:_____________________________________________

                                             (указывается полный адрес:

__________________________________________________________________________________

 субъекта РФ, муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, подъезд, этаж)

 __________________________________________________________________________________

 __________________________________________________________________________________

 Собственник нежилого помещения:___________________________________________________

 Прошу разрешить переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения, занимаемого

 на основании_________________________________________________________________________

 _____________________________________________________________________________________

               (права собственности, договора аренды - нужное указать)

 согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

 перепланировки нежилого помещения.

 Срок производства ремонтно-строительных работ с "_____"____________________ г

 по "_____"____________________ г.

 Обязуюсь:

 - осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом:

 - обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ

 должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования, либо

 уполномоченного им органа для проверки хода работ;

 - осуществить работы в установленные сроки.

 К заявлению прилагаются следующие документы:

 1)___________________________________________________________________________

          (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

 __________________________________________________________________________________

 переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение (нотариально заверенная

 копия)

 __________________________________________________________________________________

 2) проект перепланировки нежилого помещения на _______ листах;

 3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого нежилого помещения

 на _______ листах;

 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о

 допустимости проведения перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях,

 если такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

 архитектуры, истории или культуры) на ________ листах;

 5) заключения: ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии во Владимирской области" в

 Петушинском и Собинском районах;

 6) согласие собственников помещений, обладателей прав на помещение, председателей ТСЖ.

 ЖСК, балансодержателей на переустройство и (или) перепланировку нежилого помещения,

 на ______ листах (при необходимости).

"_____"____________________ г.         _________________   _________________________________

                                      (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

 Документы представлены на приеме   "_____" ____________________ г.

 Входящий номер регистрации заявления   __________________________

 Выдана расписка в получении документов   "_____" ____________________ г.

 N _________

 Расписку получил       _________________________________

                                 (подпись заявителя)

__________________________________________   ________________________

      (должность, ФИО должностного лица,           (подпись)

принявшего заявление)