Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к Порядку

согласования переустройства и (или) перепланировки

жилых помещений в жилых домах на территории

Ковровского района

Утверждена

постановлением Правительства

Российской Федерации

от 28.04.2005 N 266

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В __________________________________

(наименование органа местного самоуправления

____________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от __________________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,

_____________________________________________________________________________

либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

_____________________________________________________________________________

двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

_____________________________________________________________________________

не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: __________________________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской

_____________________________________________________________________________________

Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_____________________________________________________________________________________

корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________________________

   (переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку -нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании __________________________________________

                                            (права собственности, договора найма,

_____________________________________________________________________________________,

                            договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________200__ г.

по "___" ___________ 200__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по _________ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных

лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им

органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима

проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору

социального найма от "___" ___________ ______ г. N _______:

Nп/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*>Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ____________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или)

__________________________________________________________ на ___ листах;

перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная  документация) переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения

на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости

проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения на ______ листах

(при необходимости);

6) иные документы: _____________________________________________________

                             (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" __________ 200_ г.   __________________   _______________________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г.   __________________   _______________________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г.   __________________   _______________________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 200_ г.   __________________   _______________________________

       (дата)             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление

подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании

жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

______________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ________________ 200__ г.

Входящий номер регистрации заявления _______________________________

Выдана расписка в получении

документов                           "___" ________________ 200__ г.

                                     N _______________

Расписку получил                     "___" _________________200__ г.

                                     ___________________________

(подпись заявителя)

___________________________________

(должность,

_______________________________________________        _________________

Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)            (подпись)