Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

Приложение N 1

к Порядку

предоставления единовременной денежной выплаты

на строительство или приобретение жилого помещения

__________________________________ (должность, ф.и.о. руководителя исполнительного органа ________________________________________ местного самоуправления) от гражданина (ки) ________________ , проживающего (ей) по адресу: _______ __________________________________ (почтовый адрес места жительства)

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты на строительство или приобретение жилого помещения

___________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

1. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

2. Документ, подтверждающий право на предоставление единовременной денежной

 выплаты ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

3. Документ, подтверждающий реквизиты счёта, открытого гражданином в кредитной

 организации _______________________________________________________

____________________________________________________________________

(договор банковского (вклада) счёта, справка кредитной организации о реквизитах

 счёта, номер, дата)

4. Сведения о представителе _________________________________________

_____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства)

5. Документ, удостоверяющий личность представителя ___________________

______________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

_______________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Прошу предоставить единовременную денежную выплату на строительство или

 приобретение жилого помещения.

 Мне известно, что указанная единовременная денежная выплата имеет целевой

 характер, может быть использована мною на строительство или приобретение жилого

 помещения.

 Мне известно, что право на получение мер социальной поддержки по обеспечению

 жильём предоставляется один раз.

 Мне известно, что в случае получения единовременной денежной выплаты на

 строительство или приобретение жилого помещения я буду снят с учёта в качестве

 нуждающегося в жилом помещении.

 К заявлению прилагаю следующие документы:

1._____________________________________________________________________

2._____________________________________________________________________

3._____________________________________________________________________

4._____________________________________________________________________

5._____________________________________________________________________

Подпись.                                                               Дата.