Приложение N 1. Заявление о предоставление мер социальной поддержки

Приложение N 1

к Порядку

предоставления мер

социальной поддержки социальным работникам

государственных учреждений

социального обслуживания

                                                   В _______________________________

                                          (наименование государственного учреждения)

Заявление
о предоставление мер социальной поддержки

1.(Ф.И.О.) ____________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу______________________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.)_______________________________________________________________________

Проживающий по адресу__________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

 В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то указываются

 банковские реквизиты учреждения:___________________________________________________

 3. Прошу назначить мне компенсацию по оплате за содержание и ремонт жилья, услуг

 теплоснабжения (отопления) и электроснабжения на основании документов, подтверждающих факт оплаты.

 4. Денежные средства прошу выдавать на руки.

К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документов	Количество, штук

 Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации,

 и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок) извещать о их

 наступлении _____________________________________________________________________

                         (наименование государственного учреждения)

 Подпись ____________________

 "____"_______________ 20___ Г.

 Документы принял: Дата_____________ Подпись специалиста___________________

 Зарегистрировано N _______________________