Приложение N 2. Заявка на получение ордера на право производства земляных работ

Приложение N 2

к Правилам

производства земляных работ на территории МО г.Судогда

                                                      Главе МО г.Судогда городское

                                                            поселение А.В.Смирнову

Заявка
на получение ордера на право производства земляных работ

Заказчик _____________________________________________ телефон ___________________

Подрядчик ____________________________________________ телефон ___________________

Наименование объекта _____________________________________________________________

Адрес ____________________________________________________________________________

Участок работ:

от _______________________________________________________________________________

до _______________________________________________________________________________

Вид работ (объем, пог.м) _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Вид вскрываемого покрова, объем (кв. м): тротуар _______________, пр. часть

___________, озеленение ____________, грунт ____________

Запрашиваемые сроки работ: начало "___"__________ 20__ г.

                           конец  "___"__________ 20__ г.

Шифр и номер чертежа, дата, проектная организация, ГИП

__________________________________________________________________________________

Проект согласован: "___"_________ 20___ г.

"___"___________20__г                                   подпись

                     СВЕДЕНИЯ О ПРОИЗВОДИТЕЛЕ РАБОТ

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________

2. Должность _____________________________________________________________________

3. Домашний адрес ________________________________________________________________

    Обязуюсь соблюдать "Правила производства земляных работ",

утвержденные постановлением администрации  г.Судогда городское поселение.

Подтверждаю, что данный объект полностью обеспечен: необходимыми материалами,

механизмами,   рабочей  силой,   типовым  ограждением, щитом информации.

Производитель работ ________________________________________________________

Земляные работы зарегистрированы:

____________________________________________________________________________

   (наименование владельца подземной коммуникации, номер и дата, подпись)