Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

главы города Владимира

от 30 апреля 2010 г. N 1454

                                                      В управление наружной рекламы

                                        и информации администрации города Владимира

Заявление

_____________________________________________________________________________

                          (наименование заявителя)

в лице _____________________________________________________________________,

                             (должность,Ф.И.О.)

действующего на основании

____________________________________________________________________________,

                   (документ, подтверждающий полномочия)

просит рассмотреть возможность  установки знака информирования об объекте

притяжения, присоединенного к дорожному знаку индивидуального проектирования,

имеющего следующие характеристики:

Тип объекта				Вид объекта
Параметры одной поверхности				Высота, м		Количество поверхностей
Общая площадь поверхностей, кв.м				Площадь закрепленной территории
Место установки знака информирования	улица			Дом N		Территориальная зона
	Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования	Вид имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования ________________________________________________ (опора, сооружение и т.д)
	Форма собственности имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования _____________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
	Собственник/владелец имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования ________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл, МО г.Владимир, юридическое лицо, физическое лицо)
Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении знака информирования и заключать договор на установку ___________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и пр.)

Приложения:

(состав приложений определяется в соответствии с пунктом 3.2 положения

"О порядке оформления разрешительной документации на установку и эксплуатацию

средств наружной рекламы и информации")

___________________     _________      ______________________

     (должность)        (подпись)       (расшифровка подписи)

м.п.