Приложение 2

Приложение 2

к постановлению

главы города Владимира

от 30 апреля 2010 г. N 1454

Лист
согласования установки знака информирования, присоединенного к дорожному знаку индивидуального проектирования

       N _______________                              от "___" "_________" 20___

                              1. Данные о заявителе

Наименование/Ф.И.О. заявителя
Юридический адрес или адрес регистрации	индекс		город
	улица		дом		корпус/кв.		телефон
Руководитель организации (Ф.И.О.), тел.
Контактное лицо (Ф.И.О.), тел.

      2. Характеристики знака информирования, присоединенного к дорожному знаку

                индивидуального проектирования, и места установки

Тип объекта				Вид объекта
Параметры одной поверхности				Высота, м		Количество поверхностей
Общая площадь поверхностей, кв.м				Площадь закрепленной территории
Место установки знака информирования	улица			Дом N		Территориальная зона
	Дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования	Вид имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования _______________________________________________________ (опора, сооружение и т.д)
	Форма собственности имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования _______________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
	Собственник/владелец имущества, к которому присоединяется дорожный знак индивидуального проектирования _______________________________________ (РФ, Владимирская обл, МО г.Владимир, юридическое лицо, физическое лицо)
Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении знака информирования и заключать договор на установку _____________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и пр.)

            3. Отметки о согласовании места установки знака информирования,

          присоединенного к дорожному знаку индивидуального проектирования

Наименование согласующей организации	Подпись
Руководитель согласующей организации
Дата	м.п.

     Подпись лица, ответственного за полноту информации, предоставленной в листе

согласования на установку  знака информирования, присоединенного к дорожному знаку

индивидуального проектирования

_____________  ______________  (инициалы, фамилия)

  подпись

Начальник управления наружной рекламы и информации	Заявитель
_____________________ (инициалы, фамилия) подпись м.п.	___________________ (инициалы, фамилия) подпись м.п.