Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

В________________________

(наименование органа местного самоуправления

______________________________________________________

   муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

от_______________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого  и (или)

  нежилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

жилого и (или) нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух

 и более лиц, в случае, если ни один из

__________________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен  в установленном порядке

представлять их интересы)

___________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место

жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются:

фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается

к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,

уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов

документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого и (или) нежилого помещения:________________________________

__________________________________________________________________________________

указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,  корпус, строение,  квартира

(комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого и (или) нежилого помещения:_________________________________

___________________________________________________________________________________

Прошу разрешить ___________________________________________________________

                                       (переустройство, перепланировку, переустройство

и перепланировку - нужное указать)

жилого и (или)  нежилого помещения, занимаемого на основании________________________

____________________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или)

перепланировки жилого и (или) нежилого помещения.

Срок      производства     ремонтно-строительных      работ  с

"___" ________200__г.  по "___" ________200__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ  с ____ по ____ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц

органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку

получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого и (или)

нежилого помещения по договору социального найма от "_____" ______________ г .N _______ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи,

заверенное   нотариально, с проставлением отметки об этом   в графе

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_____________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

и (или) перепланируемое

____________________________________________________________________ на___ листах;

жилое и (или) нежилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого и (или)

нежилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого и (или) нежилого

помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости

проведения переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения

(представляется в случаях, если такое жилое и (или) нежилое помещение или дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры)

 ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя

на переустройство и (или) перепланировку жилого и (или) нежилого помещения,

 ____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

    "____" __________ 200 г.    подпись заявителя     (расшифровка подписи заявителя)

*При пользовании жилым и (или) нежилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны,

при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на основании договора аренды - арендатором,

при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на праве собственности - собственником

(собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме             "____"_______________________200_г.

Входящий номер регистрации заявления      "____"_______________________200_г.

Выдана расписка в получении документов "____"_______________________200_г.

                     N______________

Расписку получил          "____"_______________________200_г.

Подпись заявителя

(должность,

_________________________________________________________________________________

         Ф.И.0. должностного лица, принявшего заявление)              (подпись)