Приложение N 2. Заявка на производство работ, связанных с временным нарушением и изменением существующего благоустройства (земляных работ)

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на производство

работ, связанных с временным нарушением и изменением существующего благоустройства

Заявка
на производство работ, связанных с временным нарушением и изменением существующего благоустройства (земляных работ)

1. Заявитель__________________________________________________________________

        (наименование организации, предприятия, ФИО руководителя, раб. телефон)

_____________________________________________________________________________

Адрес: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Расчетный счет: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                                       (полностью реквизиты)

2. Место производства работ, их характер ____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

3. Сроки производства работ (запрашиваемые заявителем):

Начало ____________________________ Окончание _______________________________

4. Организация-подрядчик, выполняющая работы ________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                            (наименование, адрес, телефон)

Руководитель работ __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                              (должность, ФИО, адрес рабочего места, телефон)

5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало ______________________________ Окончание _____________________________

6. Организации, выполняющие благоустройство _________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                             (наименование, адреса, телефоны)

Руководство работами по восстановлению элементов благоустройства

осуществляют

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                    (организация, должность, телефон, ФИО)

7. Заявитель гарантирует:

- соблюдение сроков выполнения работ, качественное и своевременное

восстановление за свой счет нарушенных сооружений, коммуникаций,

объектов благоустройства; возмещение ущерба из-за задержки сроков

окончания строительных, земляных работ и восстановления

благоустройства, а также в случае загрязнения объектов городского

благоустройства, их порчи, несанкционированного изъятия из

пользования.

Руководитель предприятия, организации

_________________________

Главный бухгалтер

_________________________

М.П.