Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 1

к административному регламенту

исполнения администрацией Камешковского района

муниципальной функции по выдаче решения о согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

В ____________________________________________

 (наименование органа местного самоуправления

  ____________________________________________

        муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от _______________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                   помещения, либо собственники

   _______________________________________________________________

      жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и

               более лиц, в случае, если ни один из

   _______________________________________________________________

      собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

              порядке представлять их интересы)

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),

место жительства, номер телефона; для представителя физического лица

указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: _______________________________

                                   (указывается полный адрес:

субъект Российской Федерации,

__________________________________________________________________

        муниципальное образование, поселение, улица, дом,

__________________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: _________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу разрешить __________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании _______________________

                                            (права собственности,

_________________________________________________________________,

        договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ______20__ г.

по "__" _________ 20__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ______

часов в _______________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от

совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________

____ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в письменном

виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением

отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа

     на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение

_________________________________________________ на _____ листах;

(с отметкой: подлинник или нотариально

         заверенная копия)

2) проект  (проектная   документация)   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения на _____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или)  перепланируемого

жилого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории   и

культуры о  допустимости   проведения   переустройства   и   (или)

перепланировки жилого помещения (представляется в случаях,    если

такое жилое помещение или дом, в котором оно находится,   является

памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие   согласие   временно   отсутствующих

членов семьи нанимателя на переустройство и (или)   перепланировку

жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);

6) иные документы: _______________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" _________ 200_ г. __________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200_ г. __________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200_ г. __________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 200_ г. __________________ ______________________________

      (дата)          (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

    <*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве

стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -

арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -

собственником (собственниками).

------------------------------------------------------------------------

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__" ____________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления ______________________

Выдана расписка в получении

документов                       "__" _____________ 20___ г.

N _______________

Расписку получил "__" _________________ 20___ г.

_______________________________

      (подпись заявителя)

_______________________________

         (должность,

_______________________________   ___________________

   Ф.И.О. должностного лица,          (подпись)

    принявшего заявление)