Приложение 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение 1

Форма заявления
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

В _______________________________

(наименование органа местного

самоуправления

_________________________________

муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от__________________________________________________________________

(указывается арендатор, либо собственник нежилого помещения, либо

собственники

____________________________________________________________________

нежилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более

лиц, в случае, если ни один

____________________________________________________________________

из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения нежилого

помещения:__________________________________________________________

____________________________________________________________________

Собственник(и) нежилого помещения: _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу дать согласие на _____________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и

перепланировку - нужное указать)

нежилого помещения, занимаемого на основании________________________

____________________________________________________________________

(права собственности, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "____"______200 г. по "___"_______ 200 г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по _____

часов в _____________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением

согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

переустраиваемое и (или)

_________________________________________ на _____________ листах;

перепланируемое нежилое помещение (нотариально заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)

перепланировки нежилого помещения на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого

нежилого помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если

такое нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры истории или культуры) на ______ листах;

5) согласие собственников помещений; обладателей прав на помещения;

председателей ТСЖ, ЖСК; балансодержателей на переустройство и

(или) перепланировку нежилого помещения, на_____ листах (при

необходимости);

Подписи лиц, подавших заявление:

"____" ____________ 200__г. ___________ ______________________

(дата)                       (подпись   (расшифровка подписи

                             заявителя)  заявителя)

"____" ____________ 200__г. ___________ ______________________

(дата)                       (подпись   (расшифровка подписи

                              заявителя) заявителя)

"____" ____________ 200__г. ___________ ______________________

(дата)                       (подпись   (расшифровка подписи

                             заявителя) заявителя)

"____" ____________ 200__г. ___________ ______________________

(дата)                       (подпись   (расшифровка подписи

                              заявителя) заявителя)

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "____" _________ 200___г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении документов "____" _________ 200___г.

N__________

Расписку получил "____" _________ 200__г.

______________________

(подпись заявителя)

___________________________ _______________________

(Ф.И.О. должностного лица,      (подпись)

принявшего заявление)