Приложение N 1. Заявка на производство работ, связанных с временным нарушением и изменением существующего благоустройства (земляных работ)

Приложение N 1

к Положению

о порядке реализации МУ "ГКМХ" разрешительных

и контрольных полномочий, предусмотренных Правилами

благоустройства и содержания территорий муниципального

образования ЗАТО г.Радужный Владимирской области,

утвержденных решением ГСНД от 16.03.2009г. N 4/39

Заявка
на производство работ, связанных с временным нарушением и изменением
существующего благоустройства (земляных работ)

1. Заявитель________________________________________________________

(наименование организации, предприятия,

ФИО руководителя, раб. телефон)

___________________________________________________________________

Адрес: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Расчетный счет: _____________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(полностью реквизиты)

2. Место производства работ, их характер ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Сроки производства работ (запрашиваемые заявителем):

Начало _______________________ Окончание ___________________________

4. Организация-подрядчик, выполняющая работы ________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон)

Руководитель работ ____________________________________________)_____

___________________________________________________________________

(должность, ФИО, адрес рабочего места, телефон)

5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало _______________________ Окончание ___________________________

6. Организации, выполняющие благоустройство ___________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование, адреса, телефоны)

Руководство работами по восстановлению элементов благоустройства

осуществляют

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(организация, должность, телефон, ФИО)

7. Заявитель гарантирует:

- соблюдение сроков выполнения работ, качественное и своевременное

восстановление за свой счет нарушенных сооружений, коммуникаций,

объектов благоустройства; возмещение ущерба из-за задержки сроков

окончания строительных, земляных работ и восстановления

благоустройства, а также в случае загрязнения объектов городского

благоустройства, их порчи, несанкционированного изъятия из

пользования.

Руководитель предприятия, организации

_________________________

Главный бухгалтер

_________________________

М.П.