Приложение N 3

Приложение N 3

к постановлению

Губернатора Владимирской области

от 24 сентября 2010 г. N 1029

Приложение N 2

к Регламенту

Заявление

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

          (полное наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество индивидуального

 предпринимателя и его паспортные данные)

просит  провести  государственную экспертизу запасов полезных ископаемых,

 геологической, экономической и экологической информации о предоставляемых

 в пользование участках недр на территории Владимирской области

__________________________________________________________________________

(указать участок недр)

__________________________________________________________________________

содержащих месторождения общераспространенных полезных ископаемых ________

__________________________________________________________________________

(указать вид  полезного ископаемого)

Контактная   информация  (для  уведомления  о  согласовании  (об  отказе  в

согласовании):

___________________________________________________________________________

Адрес:

__________________________________________________________________________

Телефон:

___________________________________________________________________________

К  заявлению  прилагаются:  (указать  прилагаемые  документы  и  количество

экземпляров)

Дата                                                                Подпись