Приложение N 4. Заявление о согласовании эскиза места размещения вывески

Приложение N 4

к Требованиям

содержания и ремонта фасадов в округе Муром

Управление архитектуры

и градостроительства

администрации округа Муром

от ______________________________

_________________________________

_________________________________

__________________________________

__________________________________

(наименование организации, юридический адрес, реквизиты

(ИНН, ОГРН) - для юридических лиц; Ф.И.О., данные

документа, удостоверяющего личность,

 место жительства - для физических лиц,

 телефон, факс, адрес электронной

почты, указываются по желанию заявителя)

Заявление
о согласовании эскиза места размещения вывески

В соответствии со ст. 27 Правил благоустройства и содержания территорий

в округе Муром, прошу согласовать эскиз места размещения вывески на

__________________________________________________________,

(здание, сооружение, нестационарный объект)

расположенном по адресу: округ Муром,

____________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1.___________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________

3.___________________________________________________________________

4.___________________________________________________________________

5.___________________________________________________________________

Дата ____________ _________________ _______________________________

(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Дата регистрации заявления "____"____________20___г.

__________________________

Ф.И.О. подпись должностного лица,

принявшего заявление