Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 2
к административному регламенту
Регистрационный номер: |
|
от |
|
(заполняется департаментом здравоохранения)
В департамент здравоохранения
администрации Владимирской области
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
|
* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности |
||||
|
* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N_______, предоставленной департаментом здравоохранения администрации Владимирской области |
||||
срок действия |
с |
|
по |
|
1 |
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
|||||||||||||
2 |
Сокращенное наименование * (если имеется) |
|
|||||||||||||
3 |
Фирменное наименование * |
|
|||||||||||||
4 |
Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||
5 |
Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) |
|
|||||||||||||
6 |
Вид обособленного объекта |
Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) |
Виды работ, осуществляемые на объекте |
||||||||||||
|
|
* Аптека |
|
|
|
* розничная торговля |
|||||||||
|
|
лекарственными средствами с правом работы с сильно-действующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
|||||||||||||
|
|
* розничная торговля |
|||||||||||||
|
лекарственными средствами без права работы с сильно-действующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
||||||||||||||
|
|
* с правом изготовления |
|||||||||||||
|
лекарственных средств |
||||||||||||||
|
|
* Аптечный пункт |
|
|
|
* розничная торговля |
|||||||||
|
|
лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств |
|||||||||||||
|
|
* розничная торговля |
|||||||||||||
|
лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств |
||||||||||||||
|
|
* Аптека ЛПУ |
|
|
|
* с правом изготовления |
|||||||||
|
|
лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
|||||||||||||
|
|
* с правом изготовления |
|||||||||||||
|
лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
||||||||||||||
|
|
* без права изготовления |
|||||||||||||
|
лекарственных средств, с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
||||||||||||||
|
|
* без права изготовления |
|||||||||||||
|
лекарственных средств, без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН |
||||||||||||||
|
|
* Аптечный киоск |
|
|
|
розничная торговля |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
* Аптечный магазин |
|
лекарственными средствами |
|||||||||||
|
|
||||||||||||||
7 |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) |
|
|||||||||||||
8 |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
|
Выдан |
|
|
||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||||||
9 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|||||||||||||
10 |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) |
|
|
|
|||||||||||
|
Код подразделения |
|
|
||||||||||||
|
Адрес налоговой инспекции |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
11 |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
|
Выдан |
|
|
||||||||||
|
|
(орган, выдавший документ) |
|
||||||||||||
|
Дата выдачи |
|
|
||||||||||||
|
Бланк: серия |
|
N |
|
|
||||||||||
|
|
||||||||||||||
12 |
Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата |
|
|||||||||||||
13 |
Адрес электронной почты (при наличии) |
|
* Нужное указать.
в лице ,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании, __________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____"_________________200_г. Руководитель
организации-заявителя ________________
(Ф.И.О., подпись)
м.п.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.