Приложение N 7. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 7

к административному регламенту

Регистрационный номер:

               ____________________________ от ___________________

               (заполняется департаментом

                     здравоохранения)

                                     В департамент здравоохранения

                                администрации Владимирской области

Заявление
_______________________________________________________________
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный N

, выданного

департаментом здравоохранения

администрации Владимирской области на срок с ________________ по _____________________ в связи с:

	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	* изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя
	* изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица. Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте

Адрес:

1. Адрес:

Основание использования

Основание использования:

Основание изменения:

Вид обособленного объекта

Вид обособленного объекта

6

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк:

Бланк:

серия

серия

N

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

Выдан

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк:

Бланк:

серия

серия

N

N

12

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

13

Контактный телефон, факс лицензиата

14

Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице, _____________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                       предпринимателя)

действующего на основании,___________________________________________

                             (документ, подтверждающий полномочия)

 просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

 осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии

 исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за

 рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего

 наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"____"_________________200_г.  Руководитель

                               организации-заявителя ________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)

                                                           м.п.