Приложение N 5. Выписка из приказа департамента здравоохранения

Приложение N 5

к административному регламенту

 Штамп лицензирующего органа

                                              Соискателю лицензии

                                       ___________________________

                                       Почтовый адрес: ___________

Выписка
из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. N________

 В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

 "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

 Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. N 416 "Об

 утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",

 постановлением Губернатора области от 27.01.2006 N 43 "Об утверждении

 Положения о департаменте здравоохранения администрации области":

 1.xx. отказать в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

 деятельности

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

__________________________________________________________________

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

ИНН ______________________________________________________________

ГРН/ОГРН

__________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ______

__________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. _____ Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О

 лицензировании отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов ____Положения о лицензировании фармацевтической

 деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской

 Федерации от 06.07.2006 N 416 (акт проверки возможности выполнения

 соискателем лицензии лицензионных требований и условий

 от ______ N _____).

Выписка верна.

Директор департамента

Исполнитель(ФИО, телефон)