Приложение N 10. Выписка из приказа департамента здравоохранения

Приложение N 10

к административному регламенту

 Штамп лицензирующего органа

                                                        Лицензиату

                                       ___________________________

                                       Почтовый адрес: ___________

Выписка
из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. N ________

 В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

 "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

 Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении

 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" и решением

 (арбитражного, мирового) суда:

 1.xx. приостановить действие лицензии на осуществление фармацевтической

 деятельности N_______ сроком действия с ________ по _________,

 предоставленной ________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

сроком на __________

наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя

юридический адрес/ФИО, место жительства ИП

ИНН _________________

ОГРН ________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности_______________

Выписка верна

Директор департамента

Исполнитель (ФИО, телефон)