Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2

к Положению

о порядке формирования

резерва управленческих кадров для

приоритетных сфер экономики и

органов местного самоуправления

муниципального образования

Киржачский район

Владимирской области

Анкета

                   (заполняется собственноручно)

Место для фотографии

1. Фамилия ___________________

Имя __________________________

Отчество _____________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также ког- да, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то ука- жите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов), направление подготовки или специально- сть по диплому, квалификация по дипло- му
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовате- льного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (ког- да присвоены, номера дипломов, аттес- татов)
7. Какими иностранными языками и язы- ками народов Российской Федерации вла- деете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и мо- жете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданс- кой службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, клас- сный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы су- бъекта Российской Федерации, классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Привлекались ли Вы к уголовной от- ветственности в качестве подозреваемо- го или обвиняемого (когда, за что, ка- кое принято решение), были ли Вы суди- мы (когда, за что, какое решение при- нято судом)
10. Привлекались ли Вы к администра- тивной ответственности за последние 3 года (когда, за что, какое решение принято)
11. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

12. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в

высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так,

как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием

должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

13. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие. Если родственники изменяли фамилию,

имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (на- именование и адрес организации), долж- ность	Домашний адрес (ад- рес регистрации, фактического проживания)

15. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и

(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в

другое государство

_______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

16. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

17. Отношение к воинской обязанности и воинское звание

________________________________________________________________________.

18. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания),

номер телефона (либо иной вид связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

19. Паспорт или документ, его заменяющий

_________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

20. Наличие заграничного паспорта

_________________________________________________________________________

 (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

21. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного

страхования (если имеется)

________________________________________________________________________.

22. ИНН (если имеется)

________________________________________________________________________.

23. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных

органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

23. Принимаете ли Вы участие в деятельности коммерческих организаций

на платной основе; владеете ли ценными бумагами, акциями, долями участия

в уставных капиталах организации (информацию необходимо представить на

дату заполнения анкеты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

24. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных

сведений может повлечь отказ в зачислении меня в резерв управленческих

кадров. На проведение в отношении меня проверочных

мероприятий согласен (согласна).

"__" __________ 20__ г. Подпись ______________