Приложение N 1. Гарантийная заявка на производство земляных работ

Приложение N 1

к Правилам

производства земляных работ при проведении строительных

и земляных работ в округе Муром

Гарантийная заявка
на производство земляных работ

1. Заказчик_________________________________________________________________

             (наименование организации, предприятия, ФИО руководителя)

Адрес:___________________________________________ тел.______________________

2. Место производства работ, их характер____________________________________

____________________________________________________________________________

Планы в масштабе 1:500 прилагаются (проект, АПЗ)

3. Сроки производства работ (запрашиваемые заказчиком):

Начало _______________________ Окончание ___________________________________

4. Организация-подрядчик, выполняющая работы________________________________

                                             (наименование, адрес, телефон)

Сведения об ответственном за производство работ:

Фамилия, имя, отчество______________________________________________________

Должность____________________________________тел.___________________________

Домашний адрес______________________________________________________________

Ответственный  за  производство  работ имеет соответствующую квалификацию,

несет ответственность  за  соблюдение  технологии  и качества, с Правилами

ознакомлен. Гарантирует:

- выполнение правил производства работ и предписаний  технических,

коммунальных служб и ГИБДД;

- соблюдение сроков выполнения работ.

____________________________________________________________________________

(подпись ответственного за производство работ, заверенная печатью организации)

5. Сроки восстановления благоустройства:

Начало _______________________ Окончание _________________________

Сведения об ответственном за восстановление благоустройства:

Наименование организации____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество______________________________________________________

Должность____________________________________тел.___________________________

                                                        (подпись, дата)

М.П.