Приложение N 3. Акт приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения приемочной комиссией

Приложение N 3

к Административному регламенту

Акт N
приемки завершенного переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения приемочной комиссией

Заявитель _____________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество полностью)

______________________________________________________________________

                 (собственник, наниматель, арендатор - нужное указать)

Дата составления               " ___"____________201__г.

Местонахождение объекта:______________________________________________

 _____________________________________________________________________

Приемочная  комиссия  назначена _______________________________________

_____________________________________________________________________

                        ( наименование органа, должностного лица,

назначающего комиссию)

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии                            _____________________

Члены комиссии, представители:      __________________________________

                                    __________________________________

                                    __________________________________

                                    __________________________________

                                    __________________________________

                                    __________________________________

1. Заявителем предъявлено комиссии к приемке __________________________

            (переустроенное и (или) перепланированное - нужное указать)

жилое и (или) нежилое помещение, расположенное по адресу:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Работы проводились на основании: __________________________________

______________________________________________________________________

в соответствии с решением о согласовании переустройства и (или)

перепланировки жилого помещения, выданным ____________________________

3. Проект разработан _________________________________________________

______________________________________________________________________

и утвержден __________________________________________________________

4. На объекте выполнены работы, предусмотренные проектом: ____________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. Предложения приемочной комиссии ___________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Приемочной комиссии предъявлена документация в полном объеме и

является приложением к настоящему Акту.

Решение приемочной комиссии

Предъявленная комиссии перепланировка и (или) переустройство выполнены

в установленном порядке.

Члены приемочной комиссии: ___________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________