Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

В________________________

(наименование органа местного самоуправления

______________________________________________________

   муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

от__________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого  и

(или)   нежилого помещения, либо собственники

____________________________________________________________________

жилого и (или) нежилого помещения, находящегося в общей собственности

двух  и более лиц, в случае, если ни один из

______________________________________________________________________

собственников либо иных лиц не уполномочен  в установленном порядке

представлять их интересы)

______________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются:

фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая

прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого и (или) нежилого помещения:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом,  корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого и (или) нежилого помещения:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Прошу разрешить

___________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное указать)

жилого и (или)  нежилого помещения, занимаемого на основании

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения.

Срок      производства     ремонтно-строительных      работ  с

"___" ________200__г.  по "___" ________200__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ  с ____ по ____ часов

в ___________________ __________________________________________дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или) перепланировку

получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя

жилого и (или) нежилого помещения по договору социального найма

от "_____" _________г .N _______ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.

В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие

члена семьи, заверенное   нотариально, с проставлением отметки об этом

в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_____________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

и (или) перепланируемое

____________________________________________________________________

на___ листах  жилое и (или) нежилое помещение (с отметкой: подлинник или

нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

жилого и (или) нежилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого

и (или) нежилого помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого и

(или) нежилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое и

(или) нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является

памятником архитектуры, истории или культуры)  ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого и (или) нежилого

помещения,  ____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

    "____" __________ 201  г.

_____________________________________________________________________

подпись заявителя                                (расшифровка подписи заявителя)

*При пользовании жилым и (или) нежилым помещением на основании договора

социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре

в качестве стороны,

при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на основании договора

аренды - арендатором,

при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на праве собственности

- собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме

  "____"_______________________201_г.

Входящий номер регистрации заявления

     "____"_______________________201_г.

Выдана расписка в получении документов "____"_______________________201_г.

                     N______________

Расписку получил          "____"_______________________201_г.

Подпись заявителя

______________________________________________________________________

(должность, Ф.И.0. должностного лица, принявшего заявление)  (подпись)