Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

                                     Главе Александровского района

                                                      Коркину В.П.

                           от_____________________________________

                              (Ф. И. О. гражданина, дата рождения)

                                    ______________________________

                                Зарегистрированной(ого) по адресу:

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                              Паспорт: серия______N_______________

                             кем, когда выдан_____________________

                                    ______________________________

Заявление

Прошу назначить и выплачивать денежные средства на моего

 несовершеннолетнего опекаемого(подопечного)ребенка _______________

___________________________________________________________________

   (ФИО, число, месяц, год рождения ребенка)

в связи с тем, что его мать/отец/родители__________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений

 предупрежден(на)

"___" ________________ 2010 г. ____________________________________

         (подпись, расшифровка подписи)

Подпись и паспортные данные гр. ____________________________заверяю.

    (подпись специалиста отдела опеки и попечительства)