Приложение N 1. Орган по предоставлению муниципальной услуги

Приложение N 1

                                     Главе Александровского района

                                                      Коркину В.П.

                           от_____________________________________

                              (Ф. И. О. гражданина, дата рождения)

                                    ______________________________

                                Зарегистрированной(ого) по адресу:

                                    ______________________________

                                    ______________________________

                              Паспорт: серия______N_______________

                             кем, когда выдан_____________________

                                    ______________________________

Заявление

Прошу установить предварительную опеку (попечительство) над

 несовершеннолетним (ней), ________________________________________

____________________________________________ г.р., оставшимся (ейся)

 без попечения родителей, так как его(ее) родители:

Мать ребенка________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Отец ребенка________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

1. Число, месяц, год и место рождения_______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Место работы, должность, зарплата________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Семейное положение_______________________________________________

____________________________________________________________________

4. Наличие судимости за умышленное преступление против жизни и

 здоровья граждан

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

5.Выносились ли судом в отношении кандидата в опекуны решения:

- о лишении родительских прав__________________________________;

- об ограничении родительских прав_____________________________;

- о признании гражданина недееспособным________________________;

- о признании гражданина ограниченно дееспособным______________.

6. Был (а) ранее опекуном, попечителем, усыновителем_________________

_____________________________________________________________________

7. Родственное отношение к ребенку___________________________________

_____________________________________________________________________

8. Адрес проживания с ребенком_______________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Об ответственности за достоверность предоставленных сведений

 предупрежден(на)

"___" ________________ 2010 г. ______________________________________

         (подпись, расшифровка подписи)

Подпись и паспортные данные гр. _____________________________заверяю.

   (подпись специалиста отдела опеки и попечительства)