Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2

к административному регламенту

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

2. Год рождения ______________________ 3. Пол ____________________

4. Сведения об образовании _______________________________________

                             (учебное заведение, год окончания)

___________________________________________________________________

      (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании

(интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Названия цикла, курса обучения

5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам

 о совместительстве):

с _________ по _________ _________________________________________

              (должность, наименование учреждения, местонахождение)

с _________ по _________ __________________________________________

с _________ по _________ __________________________________________

с _________ по _________ __________________________________________

с _________ по _________ __________________________________________

с _________ по _________ __________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _________ лет.

7. Специальность __________________________________________________

                               (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности _________ лет.

9 Другие специальности ________ ________________________

Стаж работы - _______ лет.

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

____________________________________________________________________

                (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям_____________

                                 (указать имеющуюся, год присвоения)

____________________________________________________________________

12. Ученая степень _________________________________________________

                                  (год присвоения, N диплома)

____________________________________________________________________

13. Ученое звание __________________________________________________

                                (год присвоения, N диплома)

____________________________________________________________________

14. Научные труды (печатные) _______________________________________

                             (количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты ___________

____________________________________________________________________

         (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ______________________________________

17. Почетные звания ________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон _______________________________________

____________________________________________________________________

19. Домашний адрес, телефон ________________________________________

____________________________________________________________________

Указанные в п.п. с 1 по 19 сведения верны:

____________________________________________________________________

   (должность, подпись, фамилия, инициалы специалиста по кадрам)

Место печати

20. Характеристика на специалиста:

_____________________________________________________________________

(Результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные

 качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений,

 практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным

 последствиям, знание и использование деонтологических принципов,

 повышение профессиональной компетенции, использование на практике

 современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы,

 методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы,

 приемы, технологии, освоенные специалистом и т.п.).

Руководитель организации _____________ ________________________________

                           (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

Место печати Дата

21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету

 о деятельности врача:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________

 (подпись независимого специалиста)    (фамилия, имя, отчество)