Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 31 декабря 2014 г. N 1404 настоящее приложение дополнено приложением N 3

Приложение N 3
к Регламенту

Рекомендуемая форма

В департамент образования

администрации Владимирской области

от______________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

проживающей (его) по адресу:_____________________

_______________________________________________

(край, область, район, населенный пункт, улица, N дома и квартиры)

_____________________________________________________________

паспорт: серия ________N ______________выдан

_______________________________________________

________________________ "____" ______ ________г.

Заявление

Прошу назначить единовременное пособие на ребенка, переданного на воспитание

в семью граждан Российской Федерации (усыновление, удочерение), за счет

средств областного бюджета

в размере __________________________________________________________________

в связи с принятием на воспитание в семью ребенка (детей)

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка (детей)

Основание: решение _____________________________________________ городского

(наименование суда)

(районного) суда об усыновлении (удочерении) от "_____" _______ 20 _____года.

Выплату назначенного мне пособия осуществить:

путем зачисления на мой лицевой счет N _____________________________________

в финансово-кредитном учреждении ___________________________________________

                                 (наименование учреждения и местонахождение)

через отделение федеральной почтовой связи ________________________________

                                (номер и местонахождение почтового отделения)

_____________________________________________________________________

"______" ____________20______ г.

________________________________

(подпись и расшифровка подписи заявителя)

Подлинность сведений, указанных в заявлении, и подлинность подписи заявителя

подтверждаю

_______________________________________________________________________________

М.П. (должность, подпись и расшифровка подписи лица, принявшего заявление)