Приложение N 1. Заявление о предоставлении финансовой помощи

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 31 декабря 2014 г. N 1404 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Регламенту

(с изменениями от 9 апреля 2012 г., 23 декабря 2013 г., 31 декабря 2014 г.)

В департамент образования

администрации Владимирской области

от ______________________________

(ф.и.о.)

проживающей ___________________

Заявление
о предоставлении финансовой помощи

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________,

_______________________________________ серия _________ N ______________

______________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, выдан (кем, дата выдачи)

постановлением главы _______________ N _________от______________________

назначенная (ый) опекуном (попечителем), приемным родителем, патронатным

воспитателем __________________________________________________________

______________________________________________________________________

(ф.и.о. несовершеннолетнего, дата рождения )

в связи с произошедшей чрезвычайной ситуацией (стихийным бедствием)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать дату, факт чрезвычайной ситуации (стихийного бедствия),

являющейся основанием для обращения за финансовой помощью и степень

причиненного материального ущерба)

прошу оказать мне финансовую помощь с целью приобретения _____________

______________________________________________________________________

(сезонной одежды: куртка, пальто, шапка; обуви; мебели:

кровать (диван), письменный стол, стул; учебных принадлежностей)

______________________ _________________________

(дата)                  (подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных

данных опекаемого ________________________________________.

                      (подпись, дата)