Приложение N 2. Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

Приложение N 2

к Регламенту

_____________________________________________________________

     (наименование и адрес организации, оказывающей

             лечебно-профилактическую помощь)

Направление
на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь

 Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную

экспертизу (далее - гражданин): ________________

2. Дата рождения: _______________________

3. Пол: ________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства

указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории

Российской Федерации): _____________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:

__________________________________________________________________

 (заполняется при повторном направлении)

8. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

9. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу

_______________________________________________________

 (указать должность, профессию, специальность, квалификацию и стаж

работы по указанной должности, профессии, специальности, квалификации;

в отношении неработающих граждан сделать запись: "не работает")

10. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин:

______________________________________________________________________

11. Условия и характер выполняемого труда: ___________________________

12. Основная профессия (специальность): ______________________________

13. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание):

______________________________________________________________________

14. Наименование и адрес образовательного учреждения: ________________

15. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ___________________

16. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение:

______________________________________________________________________

17. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую

помощь, с ____ года.

18. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и

длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

(подробно описывается при первичном направлении; при повторном

направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями,

детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний,

приведших к стойким нарушениям функций организма)

19. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания,

травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена

наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как

протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных

навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков

опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту,

с отставанием, с опережением)):

 __________________________________________________________________

                  (заполняется при первичном направлении)

20. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за

последние 12 месяцев):

N	Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности	Дата (число, месяц, год) окончания временной нетрудоспособности	Число дней (месяцев и дней) временной нетрудоспособности	Диагноз

21. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется

при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной

терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения,

технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования

и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось

компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка,

что положительные результаты отсутствуют):

__________________________________________________________________

22. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу

(указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

__________________________________________________________________

 23. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты

проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

24. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

25. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

26. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

27. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

г) осложнения: ___________________________________________________

29. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

30. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий

(нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

32. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть):

для установления инвалидности, степени утраты профессиональной

трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной

программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации

пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и

профессионального заболевания, для другого (указать):

 _____________________________________________________________

33. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для

формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида (ребенка-инвалида), программы реабилитации пострадавшего в

результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

______________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая

лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной

инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное

обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности),

технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования

и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием

профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости

в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в

лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на

производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________ ___________________________

                                  (подпись)     (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________ ___________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

 ____________ ___________________________

   (подпись)      (расшифровка подписи)

 __________________ ___________________________________

      (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------------

Подлежит возврату в организацию, оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на медико-социальную экспертизу

Обратный талон

_________________________________________________________________

 (наименование федерального государственного учреждения

        медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: _____________________________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ______________________________

б) основное заболевание: __________________________________________

в) сопутствующие заболевания: _____________________________________

___________________________________________________________________

 г) осложнения: ___________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности:

___________________________________________________________________

 6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их

выраженности:

____________________________________________________________________

 7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы: установлена инвалидность первой, второй, третьей группы,

по категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: _______________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _______

дата переосвидетельствования: _______________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ___________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической

реабилитации: ________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: _______________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________ ________________________

                              (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может

быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал

главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной

экспертизы.