Приложение N 11. Выписка из приказа департамента здравоохранения

Приложение N 11

к административному регламенту

 Штамп лицензирующего органа

                                                        Лицензиату

                                       ___________________________

                                       Почтовый адрес: ___________

Выписка
из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 г. N________

 В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

 "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

 Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 N 416 "Об утверждении

 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности" и решением

 (арбитражного, мирового) суда:

 1.xx. на основании заявления (наименование юридического лица/

 индивидуального предпринимателя) от _______ N _____ досрочно прекратить

 действие лицензии на осуществление фармацевтической

 деятельности N.............. сроком действия с ______ по __________,

 предоставленной _______________________________________________

                       (наименование лицензирующего органа).

 Выписка верна

 Директор департамента

 Исполнитель (ФИО, телефон)