Приложение N 7. Выписка из приказа департамента здравоохранения

Приложение N 7

к административному регламенту

 Штамп лицензирующего органа

                                                        Лицензиату

                                       ___________________________

                                       Почтовый адрес: ___________

                                       ___________________________

Выписка
из приказа департамента здравоохранения
от "__" _________ 20 __г. N________

 В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ

 "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением

 Правительства Российской Федерации от 06.07.006 N 416 "Об утверждении

 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности",

 постановлением Губернатора области от 27.01.2006 N 43 "Об утверждении

 Положения о департаменте здравоохранения администрации области"

 1.xx. переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

 осуществление фармацевтической деятельности N ____________________

 сроком действия с _____________ по ______________, предоставленной

 __________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

 на N ______________ сроком действия с _________ до окончания срока

 действия лицензии _______________________________________________

 наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя:

 __________________________________________________________________

 юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: ______________________

 ИНН ______________________________________________________________

 ГРН/ОГРН

 _____________________________________________________________________

 адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________

 Выписка верна.

 Директор департамента

 Исполнитель (ФИО, телефон)