Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

Регистрационный номер: __________________________________ от ______

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                     В департамент здравоохранения

                                администрации Владимирской области

Заявление

    (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

	* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
	* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N_______, предоставленной _______________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)
срок действия		с		по

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование * (если имеется)

3

Фирменное наименование *

4

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

* Аптека

* розничная торговля лекарственными средствами

* розничная торговля лекарственными средствами

* с правом изготовления лекарственных средств

* Аптечный пункт

* розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств

* розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств

* Аптека ЛПУ

* с правом изготовления лекарственных средств

* с правом изготовления лекарственных средств

* без права изготовления лекарственных средств

* без права изготовления лекарственных средств розничная торговля лекарственными средствами

* Аптечный киоск

* Аптечный магазин

* Аптечный склад

* оптовая торговля лекарственными средствами

* оптовая торговля лекарственными средствами

7

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица)

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9

Идентификационный номер налогоплательщика

10

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

Код подразделения

Адрес налоговой инспекции

11

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

12

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

13

Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице   ,___________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

 предпринимателя)

действующего на основании, __________________________________________

                              (документ, подтверждающий полномочия)

 просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической

 деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление

 фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____"_________________20_г.  Руководитель

                               организации-заявителя ________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)

                                                           м.п.