Приложение N 6. Заявление (для юридического лица) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 6

Регистрационный номер:

от

        (заполняется департаментом здравоохранения)

                                   В департамент здравоохранения

                                           администрации

                                        Владимирской области

Заявление
(для юридического лица)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.98 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

* разработка	* хранение	*
* распределение
* производство	* перевозка	*
* приобретение
* изготовление	* отпуск	*
* использование
* переработка	* реализация	*
* уничтожение

Регистрационный N

, выданного

_________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

	* реорганизацией юридического лица в форме преобразования
	* изменением наименования юридического лица
	* изменением места нахождения юридического лица
	* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
	* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности	1. Адрес:	1. Адрес:

		Основание использования:	Основание использования:

			Основание изменения:

		2. Вид обособленного	2. Вид обособленного
		Объекта	объекта:
6	Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан	Выдан

		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи	Дата выдачи

		Бланк серия	Бланк серия
		N	N

9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения	Код подразделения

		Адрес налоговой инспекции	Адрес налоговой инспекции



11	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан	Выдан

		(орган, выдавший документ)	(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи	Дата выдачи

		Бланк серия	Бланк серия
		N	N

12	Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц	Выдан
		(орган, выдавший документ)
		Дата выдачи
		Бланк: серия N

13	Контактный телефон, факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)

 * Нужное указать.

 в лице ____________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

                            предпринимателя)

 действующего на основании _________________________________________ ,

 просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на

 осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств

 и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным

 законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и

 психотропных веществах".

 Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к

 исполнению платежа за рассмотрение заявления о переоформлении

 документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

 Достоверность представленных сведений подтверждаю.

 "_____"_______________200__г.

 Руководитель организации-заявителя ____________________

                                     (Ф.И.О., подпись)

 М.п.