Приложение N 1. Заявление (для юридического лица)

Приложение N 1

к административному регламенту

Регистрационный номер:

от

        (заполняется департаментом здравоохранения)

                                  В департамент здравоохранения

                                          администрации

                                       Владимирской области

Заявление
(для юридического лица)

* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

* Ha обособленное подразделение, лицензия N ________________,

                                            (регистрационный)

 предоставленная __________________________ срок действия с ____________

                   (наименование

                  лицензирующего органа)

 по___________________________

* осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юриди-ческого лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.
		2.
		3.
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юриди-ческих лиц		Выдан
					(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи
			Бланк: серия						N
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан
					(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи
			Бланк: серия						N
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
			Код подразделения
			Адрес налоговой инспекции
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице_______________________________________________

   (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании_____________________________________

                         (документ, подтверждающий полномочия)

 просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом

 наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II;

 на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности

 (нужное подчеркнуть).

 "____"________________20__г.

 Руководитель организации-заявителя

___________________

 (Ф.И.О., подпись)

       М.П.

Регистрационный номер:

от

         (заполняется департаментом здравоохранения)

                                                   В департамент

                                                  здравоохранения

                                                   администрации

                                               Владимирской области

Заявление
(для юридического лица)

* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" * Ha обособленное подразделение, лицензия N ________________, (регистрационный) предоставленная __________________________срок действия с ____________ (наименование лицензирующего органа) по___________________________

* осуществляемой в части:

Разработки		Хранения		Распределения
Производства		Перевозок		Приобретения
Изготовления		Отпуска		Использования
Переработки		Реализации		Уничтожения

Заявитель:

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование * (если имеется)
3	Фирменное наименование *
4	Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)	1.
		2.
		3.
7	Государственный регистрационный номер
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц		Выдан
					(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи
			Бланк: серия						N
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан
					(орган, выдавший документ)
			Дата выдачи
			Бланк: серия						N
11	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)
			Код подразделения
			Адрес налоговой инспекции
12	Контактный телефон, факс
13	Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице____________________________________________________

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

 действующего на основании _________________________________

                      (документ, подтверждающий полномочия)

 просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом

 психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с

 Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах

 и психотропных веществах", на расширение видов деятельности

 (нужное подчеркнуть).

 "____"________________20__г.

 Руководитель организации-заявителя

 ___________________

 (Ф.И.О., подпись)

       М.П.