Приложение N 5. Заявление о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 5

к административному регламенту

                                   В департамент здравоохранения

                              администрации Владимирской области

                            ____________________________________

                                 (полное наименование заявителя)

Исх. N _______________

от

"___"_________________

Заявление
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

________________________________________________________________

              (место нахождения юридического лица)

________________________________________________________________

          (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие

 лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

от______________N_________________

Руководитель организации-заявителя
	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

________________________________

 * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

 оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9

 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности".

                                       В департамент здравоохранения

                                  администрации Владимирской области

                                  __________________________________

                                  __________________________________

                                    (полное наименование заявителя)

Исх. N

от

"___"_________________

Заявление
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

________________________________________________________________

              (полное наименование юридического лица)

________________________________________________________________

                 (место нахождения юридического лица)

________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие

 лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

________________________________________________________________

                        (нужное подчеркнуть)

от_____________N_______________

Руководитель организации-заявителя
	(подпись)		(Ф.И.О.)

М.П.

 * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

 оплату государственной пошлины в соответствии с пунктом 2 статьи 9

 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании

 отдельных видов деятельности".