Приложение N 9. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Приложение N 9

к административному регламенту

Регистрационный номер:

от

(заполняется департаментом здравоохранения)

                                   В департамент здравоохранения

                                           администрации

                                       Владимирской области

Заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

__________________________________________________________________

                    (полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________________

                      (место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя ______________ ______________

                                      (подпись)       (ФИО)

 М.П.

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

 оплату в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

 от 08.08. 2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Регистрационный номер:

от

(заполняется департаментом здравоохранения)

                                   В департамент здравоохранения

                                          администрации

                                       Владимирской области

Заявление
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.08.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"

____________________________________________________________________ _______

           (полное наименование лицензиата)

__________________________________________________________

            (место нахождения лицензиата)

__________________________________________________________

просим выдать выписку из реестра лицензий.

Руководитель организации заявителя ______________ ______________

                                      (подпись)         (ФИО)

 М.П.

--------------------------------

<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий

 оплату в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона

 от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".